Anamnese01 Een anamnese is belangrijk als u voor het eerst hier komt en het scheelt tijd voor de behandeling om dan vragen te stellen. Waar komt u voor? Wat is uw hulpvraag en uw verwachting? Dan weet ik waar ik tijdens de behandeling rekening mee dien te houden. Uw volledige naam en telefoonnummer Allergieën / antibiotica yes no Astma / Bronchitis / longaandoening / TBC yes no Auto Immuunziekte yes no Bloeddruk: hoog / laag / medicatie yes no Corona gehad / vaccinaties yes no Dieten - eetstoornissen / over- ondergewicht / anorexia / boulimia yes no Dupuytren / Koetsiershand yes no Hartaandoening / falen / hartkloppingen / infarct / ruis / Pacemaker yes no Hersenletsel NAH / Alzheimer / Beroerte / Dementie / Parkinson / TIA yes no Huidaandoeningen: droog / gordelroos / Psoriasis / schimmels / Ulcus / Vitiligo / Wondroos / wrat yes no Kanker gehad/ Chemo / bestraling yes no Krampen overdag / bij sporten / s nachts yes no Littekens / Neuropathie / ongeluk - operaties gehad? / doof branderig gevoel / tintelingen yes no Medicatie: bloedverdunners / anti depressiva / Prednison en of andere medicijnen yes no Migraine / slaapstoornis / Apneu/ snurkt/ stress yes no Moe / CVS / Chronische vermoeidheid yes no Nek– rug- schouderklachten– frozen shoulder / whiplash yes no Oog – gehoor - smaak - Tinnitus klachten yes no Overgangs / hormoon- / schildklierklachten yes no Orgaan transplantatie / ingepland yes no Pijnen: acuut / chronische / gewricht / hoofdpijn yes no Reuma / Artrose / Artritis / Fybromyalgie / Jicht / yes no Fysiotherapie behandelingen / sport / wandel / plons / zwem yes no Persoonlijke groei: Emotioneel Fysiek Spiritueel / blij / gelukkig / tevreden / yes no Ongeluk gehad / Trauma / Jeugdtrauma yes no Verslavingen/ alcoholisme/ gok/ roken/ suiker / Zero yes no Werkdruk / stress/ teveel / zou graag wat anders doen yes no Zwangerschapswens / adoptie / kinderen item / ongewenst yes no Zwangerschapsklachten / abortus / miskraam / vroeggeboorte yes no Zenuw- geestelijke aandoeningen / Depressief / Somber yes no Alleenwonend / Relatie/ getrouwd/ samenwonend / LAT yes no Dien ik nog ergens rekening mee te houden yes no Andere, niet genoemde ziekten - aandoeningen Andere therapieën Wat is uw hulpvraag vandaag wat zou u willen/ yes no Ik heb dit formulier vandaag naar beste weten ingevuld. yes no Naam huisarts Naam specialist VERZENDEN Uiteraard blijven deze gegevens geheim en worden deze NIET aan derden verstrekt.
