Anamnese Een anamnese is belangrijk als u voor het eerst hier komt en het scheelt tijd voor de behandeling om dan vragen te stellen. Waar komt u voor? Wat is uw hulpvraag en uw verwachting? Dan weet ik waar ik tijdens de behandeling rekening mee dien te houden. Uw volledige naam en telefoonnummer Allergieën / antibiotica ja nee Apneu / snurkt ja nee Astma / Bronchitis / longaandoening / TBC ja nee Auto Immuunziekte ja nee Beweeglijkheid: been - heup - knie - voetproblemen ja nee Bloeddruk: hoog / laag / medicatie ja nee Corona gehad / vaccinaties ja nee Diabetes (DM) I of II ja nee Dieten - eetstoornissen / over- ondergewicht ja nee Dupuytren / Koetsiershand ja nee Fysiotherapie behandelingen / sport wel ja nee Hartaandoening / falen / hartkloppingen / infarct / ruis / Pacemaker ja nee Hersenaandoening / Alzheimer / Beroerte / Dementie / Parkinson / TIA ja nee Heup -knie - voet aandoeningen - littekens / operaties ja nee Huidaandoeningen: droog / gordelroos / Psoriasis / schimmels / Ulcus / Vitiligo / Wondroos / wrat ja nee Kanker gehad/ Chemo / bestraling ja nee Krampen overdag / bij sporten / s nachts ja nee Littekens / Ongeluk gehad / Operaties ja nee Lyme gehad ja nee Medicatie: bloedverdunners / anti depressiva / Prednison en of andere medicijnen ja nee Migraine / slaapstoornis / stress ja nee Mobiliteit: Loop met stokken / rollator / scootmobiel ja nee Moe / CVS / Chronische vermoeidheid ja nee Nek– rug- schouder– frozen shoulder / whiplash ja nee Neuropathie / doof- branderig tintelend gevoel ja nee Nier of galstenen ja nee Ontstekingen ja nee Oog – gehoor - smaak - Tinnitus klachten ja nee Overgangs / hormoon- / schildklierklachten ja nee Orgaan transplantatie / ingepland ja nee Pijnen: acuut / chronische / gewricht / hoofdpijn ja nee Reuma / Artrose / Artritis / Fybromyalgie / Jicht / ja nee Tevreden / gelukkig / blij ja nee Trauma ja nee Vaataandoeningen / etalage - rusteloze benen ja nee Verslavingen/ alcoholisme/ gok/ roken/ suiker / Zero ja nee Werkdruk ja nee Zwangerschapswens / adoptie / kinderen item / ongewenst ja nee Zwangerschapsklachten / abortus / miskraam / vroeggeboorte ja nee Zenuw- geestelijke aandoeningen / Depressief / Somber ja nee Alleenwonend / gescheiden ja nee Gepensioneerd ja nee Relatie/ getrouwd/ samenwonend / LAT ja nee Dien ik nog ergens rekening mee te houden ja nee Andere, niet genoemde ziekten - aandoeningen Andere therapieën Ik heb dit formulier vandaag naar beste weten ingevuld. ja nee Naam huisarts Naam podotherapeut Naam specialist Uiteraard blijven deze gegevens geheim en worden deze NIET aan derden verstrekt.
